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Implementación de los protocolos POSID: Una necesidad imperiosa.

Implementación de los protocolos POSID en establecimientos hoteleros:

UNA NECESIDAD IMPERIOSA

 

Han sido muchas las Federaciones Hoteleras que han denunciado durante los últimos meses la estafa de las denuncias falsas por gastroenteritis y el coste en indemnizaciones que ello ha representado, sobre todo en turistas de origen británico.

 Las medidas legales y “diplomáticas” adoptadas para frenar este fraude parece que van dando sus frutos.

 

         Sin embargo, desde el punto de vista sanitario, los expertos creemos que estas no son las únicas medidas a adoptar, aunque haya fraude, el control sanitario en los establecimientos hoteleros nos viene preocupando desde hace tiempo.

            España es el principal destino turístico de los británicos desde hace años y Canarias prácticamente acoge a un tercio de estos.

           Como vemos en el gráfico siguiente (y estos son datos de 2008), dentro de los países europeos, España presenta cifras de salmonelosis asociadas al turismo superiores a la media. En cifras relativas (tasas) son la mitad de los que se producen en Portugal o Grecia, pero triplican y quintuplican las cifras de otros países europeos. Y estos no son casos declarados o sobre los que haya dudas, son casos confirmados microbiológica y epidemiológicamente.   

  

En 2010, el “Foreign travel-associated illness: a focus on travellers’ diarrhoea. 2010 report”,  aportaba nuevos datos que mostramos en esta otra tabla. España es el principal país europeo en número de salmonelllas detectadas en viajes turísticos, y globalmente de la incidencia de campylobacteriosis y de criptosporidiosis asociadas al turismo británico y está en el top 5 de las principales enfermedades asociadas a gastroenteritis en el turismo.

            A pesar de la calidad en infraestructuras y servicios de nuestros establecimientos hoteleros y de los esfuerzos realizados por el empresariado, hemos de reconocer cierta debilidad de nuestro sistema sanitario que no muestra gran interés por el sector turístico. Esto tiene reflejo en la calidad de la información epidemiológica: en España declaramos menos casos de campylobacteriosis, criptosporidiosis, listerioris o norovirosis que los que son confirmados microbiológicamente en Reino Unido y otros países europeos. Y no quiere decir que otros países no presenten casos, pero el número de turistas que nos visitan y la importancia de este sector en la economía del país en general y de Canarias en particular, creemos que merece un esfuerzo.

 

 Es una cuestión de credibilidad, no del sector Hotelero que no dispone de infraestructuras epidemiológicas, es la credibilidad en la información de nuestro sistema sanitario. Y esto no ayuda pues aunque las denuncias fraudulentas pueden ser fáciles de combatir y detectar, perdemos fuerza si la credibilidad de nuestro sistema de vigilancia epìdemiológica está en juego. El sector necesita herramientas que deben ser aportadas por el sistema sanitario. Si no sabemos a ciencia cierta lo que pasa o las informaciones son contradictorias, la posibilidad de combatir el problema son muy limitadas.

          Otro tanto pasa con la Legionelosis. A pesar de los esfuerzos normativos y económicos de implantación de los tratamientos de limpieza y desinfección de instalaciones de riesgo, las tasas de legionelosis asociadas al turismo permanecen invariables o, incluso, suben desde que su declaración  es obligatoria. En la gráfica vemos esta tendencia.

           Y todavía no ha llegado la epidemia de reclamaciones de brotes de norovirus o gripe asociadas a establecimientos hoteleros. En estos, los mecanismos de transmisión no son sólo alimentarios o a través de las aguas o el uso de las piscinas: son ambientales y muchas veces transmitidas persona a persona. Las medidas de control de estos brotes son más complejas.

           Algunos ejemplos son los que citamos al margen. En algunos casos nos llevan al cierre de establecimientos hoteleros.

          Es necesario un esfuerzo conjunto. 

         Mientras tanto, EPP-Health recomienda ir por delante y empezar a aplicar en el sector turístico, al igual que se ha hecho con aspectos preventivos en seguridad alimentaria y en prevención y control de la legionelosis, los protocolos de prevención de la diseminación de enfermedades infecciosas en establecimientos alojativos (Preventión of Spread of Infectious Diseases-POSID). Es la mejor manera de atajar un problema que puede ir en aumento y del que pueden derivarse responsabilidades.

 

 

Nueva edición del curso gestión de alertas alimentarias en la industria.

Garantizar una rápida y adecuada actuación ante la aparición de un incidente que pueda comprometer la seguridad y la salud de los consumidores es esl objetivo del curso "El control sanitario en la empresa alimentaria. Qué hacer cuando algo sale mal. Gestión de incidencias, crisis y alertas alimentarias".

Mas que un curso es un plan de control sanitario preelaborado que se desarrolla siguiendo la metodología de análisis de riesgos que propone la OMS/FAO y SANCO y que nos permite cumplir el Reglamento 178/2002 (CE). Se aportan herramientas de organización y de gestión que alinean la ISO 22000 sobre inocuidad de los alimentos y la ISO 31000 sobre gestión de crisis.

Cuenta con 2,2 créditos de la Comisión de formación continuada de las profesiones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, y su realización en la modalidad "on line" en el aula virtual de GYD simplifica su realización.

Alergias e intolerancias alimentarias. Aplicación del Reglamento 1169/2011

Reglamento 1169/2011 de la Unión Europea, sobre información alimentaria.

Alérgenos y cambios que afectan al sector de hostelería, restauración y pequeños establecimientos que suministran alimentos para el consumo directo sin envasar.

El próximo día 13 de diciembre de 2014 entrará en vigor el REGLAMENTO (UE) Nº 1169/2011 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 25 de octubre de 2011 sobre la información alimentaria facilitada al consumidor y por el que se modifican y/o derogan algunos reglamentos actualmente en vigor.

A continuación hacemos un resumen de los aspectos más relevantes del mismo.

¿A quién obliga este Reglamento?

Su aplicación es obligatoria para todos los operarios de la cadena alimentaria y en todas las fases de la cadena y para todos los alimentos destinados al consumidor final, incluyendo a los establecimientos que suministran alimentos al consumidor productos no envasados, ni etiquetados, tanto a nivel individual como en colectividades (restauración).

¿Qué objetivo persigue esta normativa de aplicación en toda la Unión Europea?

El objeto de este Reglamento es garantizar un alto nivel de protección de los consumidores, mediante la información y el etiquetado de los alimentos, proporcionándoles información base suficiente para que éstos puedan decidir sobre los alimentos que ingieren de forma segura.

¿De quién es responsabilidad de llevarlo a la práctica?

El responsable de la correcta aplicación de este Reglamento será el operador a cuyo nombre esté la empresa (la propiedad).

¿Qué características debe cumplir la información que se dé a los consumidores?

  • La información debe ser veraz y no inducir a error; será clara, precisa y fácil de comprender y, salvo las excepciones previstas en la ley, no se atribuirá a ningún alimento las propiedades de prevenir, tratar o curar a ninguna enfermedad humana.
  • El operador que suministre alimentos no envasados destinados a ser suministrados al consumidor final o a colectividades (proveedores habituales del sector de restauración), facilitará la información al operador que finalmente va a suministrar el alimento.
  • De igual modo se ha de facilitar la información en los alimentos envasados destinados a un consumidor final pero que son comercializados en una fase anterior de la cadena al consumidor final y en los alimentos envasados destinados a colectividades que van a ser preparados, transformados, fragmentados o cortados, (mayoristas y proveedores intermedios).

¿Qué información ha de estar disponible para los consumidores y para los operadores que finalmente van a suministrar el alimento al consumidor directo?

Se ha de garantizar que, en la etiqueta, en el envase o en los documentos informativos adjuntos, se dispone de la siguiente información y de que esta es fácilmente accesible:

  1. Denominación del alimento
  2. Lista de ingredientes
  3. Presencia en el alimento de algún ingrediente o coadyuvante tecnológico de los que figuran en el anexo II (que producen alergia o intolerancia)
  4. Cantidad de determinados ingredientes o categorías de ingredientes,
  5. Cantidad neta
  6. Duración o fecha de caducidad
  7. Condiciones especiales de conservación y/o condiciones de uso
  8. Nombre o razón social y la dirección del operador.
  9. País o lugar de procedencia
  10. Modo de empleo (cuando sea necesario por las características del producto o su forma de presentación)
  11. Grado alcohólico (en bebidas con > 1,2 %)
  12. Información nutricional ( a partir de diciembre de 2016)

Además de estas menciones, para los siguientes grupos de alimentos se especificarán detalles de producción, composición, conservación, etc.,  en los términos que indica para cada tipo de alimento el propio Reglamento:

  1. Alimentos envasados en determinados gases
  2. Alimentos que contengan edulcorantes
  3. Alimentos que contengan ácido glicirricico o su sal de amonio
  4. Bebidas con un alto contenido en cafeína o alimentos con cafeína añadida
  5. Alimentos con fitosteroles …. Añadidos
  6. Carne congelada, preparados cárnicos y productos de la pesca no transformados congelados.

¿Hay excepciones a la obligación de aportar toda esta información?

  1. A los siguientes alimentos no le es exigible que vayan provistos de una lista de ingredientes, si bien han de cumplir con la información sobre componentes que puedan producir alergias y/o intolerancias:
    1. Frutas y hortalizas frescas
    2. Aguas carbónicas
    3. Vinagres de fermentación si no tienen otro ingrediente
    4. Queso, mantequilla, leche y nata fermentada que no tengan otros ingredientes
    5. Los alimentos que consten de un único ingrediente en los que la denominación sea idéntica a la del ingrediente, o aquellos en los que la denominación del alimento permita determinar la naturaleza del ingrediente sin riesgo de confusión.
    6. En los alimentos no envasados para venta directa o para colectividades sólo es obligatoria la mención a los que puedan producir alergias o intolerancias.

Información especial sobre alimentos que puedan producir alergias o intolerancias alimentarias

Los productos que puedan producir alergias o intolerancias alimentarias, detallados en el anexo II del Reglamento, al incluirlos en la etiqueta o en la información a suministrar a los consumidores han de cumplir con:

Estar incluidos en la lista de ingredientes con referencia clara a la denominación de la sustancia (tal como especifica el anexo II) y de forma tipográfica que la diferencie del resto de los ingredientes.

Se hará mención antecediendo la palabra “contiene”

Entrada en vigor

En teoría, el Reglamento entra en vigor el 13 de diciembre de 2014, pero debemos tener en cuenta lo siguiente:

Los alimentos que se hayan introducido en el mercado o se hayan etiquetado antes del  13 de diciembre de 2014 pueden comercializarse hasta agotar existencias.

Esto implica que muchos productos y materias primas que están en estos momentos en el mercado pueden permanecer con los etiquetados y con la información de la legislación derogada y, por tanto, a partir del 13 de diciembre se abrirá un período transitorio en el que coexistirán alimentos con el nuevo y con el antiguo formato.

El responsable de un establecimiento que sirva productos no envasados al consumidor directo puede encontrarse con que no tenga la totalidad de la información sobre los productos y materias primas que constituyan el alimento que entrega al consumidor y, su proveedor, si ha envasado sus productos antes del 13 de diciembre según el modelo de información y etiquetado ahora derogado, habrá cumplido con la legalidad. En estas condiciones y si no se dispone de la certeza sobre tales productos, podría ser arriesgado informar sobre la presencia de determinados componentes o ingredientes y de la presencia o ausencia de sustancias alergénicas si no puede asegurarlo al cien por cien, debiendo esperar a tener la certificación de sus proveedores para poder afirmarlo o al correcto etiquetado de los mismos.

¿De qué forma se puede implementar este Reglamento en las empresas de restauración o asimiladas?

  1. Al menos los responsables de cocinas y de las áreas de elaboración, los de compras y de recepción de mercancías, los de calidad si los hubiera, los camareros y el personal que se relacione y pueda informar a los clientes y, por supuesto, la dirección de la empresa, deben tener conocimientos del Reglamento, del etiquetado e información que han de tener éste y sobre los productos que pueden producir alergias e intolerancias. En definitiva: FORMACIÓN ESPECÍFICA.
  2. Los actuales sistemas de autocontrol (APPCC y programas de prerrequisitos) deben ser modificados para adaptarse a esta nueva normativa. En particular se han de adaptar los programas de garantía de proveedores y de recepción de mercancías y los procedimientos de elaboración de productos para identificar la presencia de nuevos peligros que pudieran ser puntos de control crítico a la luz de la nueva información. REVISIÓN POR PARTE DEL EQUIPO TÉCNICO DE LA EMPRESA DE ESTOS PROGRAMAS E IMPLEMENTAR LOS CAMBIOS QUE SE DERIVEN TAMBIÉN MEDIANTE REVISIÓN TÉCNICA ESPECIALIZADA Y FORMACIÓN.
  3. Decidir y luego aplicar el modo en el que se va a informar a los consumidores finales que será específico para cada tipo de establecimiento y para cada forma de servir los productos: no es lo mismo un establecimiento que sirva en buffet, que un restaurante a la carta, que una escuela mediante menús o un hospital. En cada caso, la dirección del establecimiento, con la colaboración del Equipo Técnico, han de implementar un sistema que garantiza que se cumple el objetivo del Reglamento.

Control sanitario de establecimientos en Canarias. Articulo de prensa.

Dr. Arocha, como Médico Experto en Salud Pública y responsable de una empresa de control sanitario ¿cree que están preparados nuestros establecimientos turísticos para hacer frente a situaciones de epidemias o la aparición de brotes cómo los de legionelosis  u otros de tipo brotes alimentarios o, incluso, hacer frente a la sospecha de contagio por el virus del ébola?

La situación del Virus del Ébola es diferente. En estos momentos hay una alerta mundial y los mecanismos de control que se establecen, así como por las propias características de la enfermedad, hacen altamente improbable que la población general se vea afectada y la respuesta, en todo caso, trasciende a los establecimientos y al sector privado ya que la coordinación sanitaria dependería de la Autoridad Sanitaria. Ello no quiera decir que los responsables de los establecimientos no tengan una actitud de vigilancia frente a este problema.

Sin embargo, no podemos decir lo mismo de la Legionelosis , las gastroenteritis por Salmonelosis, u otras enfermedades transmisibles como las producidas por los Norovirus, brotes especiales de Gripe, o por Criptosporidium. Éstas son enfermedades que se producen con frecuencia en el ámbito turístico, dependen de las condiciones de los establecimientos y de las medidas de prevención y de la correcta respuesta a estas enfermedades cuando aparecen; son una responsabilidad directa de los propios establecimientos y todavía nos queda un largo camino por recorrer para asegurar que lo tenemos controlado.

Con carácter general, los empresarios piensan que este no es un problema importante y que para eso está el sistema sanitario y no disponen de mecanismos para abordar con garantías la aparición de cualquier brote por leve o insignificante que parezca.

 

¿Qué quiere decir?¿Qué el control sanitario que llevamos en Canarias es inadecuado y no tenemos controladas a las principales enfermedades que pueden afectar a los turistas que nos visitan?

Si, lo considero insuficiente.

La legionelosis, las enfermedades transmitidas por los alimentos o las adquiridas en las piscinas, tienen en apariencia una baja incidencia y, salvo brotes muy llamativos, pasan desapercibidas para los empresarios y para el público en general. Pero para los que vigilan el buen funcionamiento de los mecanismos de control de éstas no pasan desapercibidas y la capacidad de los países para controlarlas  son el verdadero termómetro de la calidad del control sanitario. No somos un país en vías de desarrollo y disponemos de un buen Sistema Sanitario, pero estamos lejos de alcanzar el control que cabría esperar en la protección de la salud de los turistas para un país con los recursos que tenemos y a la altura de la media europea, donde nos miramos.

Las cifras hablan por sí solas. Entre 2008 y 2012, España duplica y casi triplica la tasa media de casos declarados en Europa de legionelosis . Para ese mismo período, de los diez cluster más importantes de legionelosis detectados en Europa (tabla 1), seis se han producido en España, aportando el 65% de los casos. (nota: un cluster es un brote que se prolonga durante semanas o meses en el tiempo hasta que se consigue controlar).

cluster de legionela en Europa

El problema de la legionelosis es que algunas personas pueden morir y ocasiona cierres de establecimientos e importantes indemnizaciones, y es que en Canarias se vienen declarando anualmente entre 15 y 30 casos de legionelosis y en su mayoría se producen en instalaciones de agua caliente sanitaria y en piscinas de hidromasaje, vinculados al sector turístico.

Algo parecido ocurre con las enfermedades de transmisión alimentaria (gastroenteritis por salmonelosis, campylobacteriosis, norovirus,…).  En este tipo de enfermedades, el sistema sanitario público necesita un buen repaso, o dicho de otra manera, no nos estamos enterando de lo que  pasa, y, por tanto, tampoco las empresas se enteran de la importancia de este tema.

En España se declararon en el año 2010, sólo 378 brotes. Sin embargo, a través de algunos laboratorios que con carácter muestral informan al Sistema sobre las bacterias aisladas en pacientes que han enfermado y a los que se les ha hecho un análisis (una pequeña parte de la totalidad de los que enferman), se declaran más de 10.000 casos por año.  En toda Canarias, para ese mismo año se declararon 22 brotes de origen alimentario, pero sólo el laboratorio del HUGC Dr. Negrín, detectó más de 500 para ese mismo periodo.  Evidentemente hay un subregistro y la pérdida de información no nos permite tomar decisiones acertadas sobre su control.

Lo peor es que otros países publican estadísticas sobre nosotros con mayor fiabilidad que las nuestras. El Servicio Nacional de Salud Británico investiga los casos de gastroenteritis que han sufrido sus ciudadanos en los viajes turísticos a otros países y comprueban que su principal “productor” de casos de gatroenteritis relacionadas con el turismo es España (tabla 2), que comparte con Grecia y Portugal tasas que multiplican entre 5 y 10 veces la del resto de los países de la UE.

gastroenteritis en turistas de reino unido

 

Para el Instituto Nacional para la Salud Pública Danés la cifra de gastroenteritis por la bacteria Campylobacter declarada por España al sistema de vigilancia Europeo es un 30.000 % más alta que la que declaramos (declaramos 11 y la estiman en 3482), estando junto con Portugal y Rumania a la cabeza de las gastroenteritis en Europa.

Gráfico 1.

Casos declarados de campylobacteriosis en la Unión Europea

campylobacteriosis en Europa cifras oficiales

Gráfico 2.

Incidencia estimada en base a los análisis realizados en sus países de origen en turistas a la vuelta de sus vacaciones.

campylobacteriosis en Europa. Casos estimados.

Risk assessment of foodborne pathogens at the EU level. Arie Havelaar

Food Micro 2010, Copenhagen, 1 September 2010

 

 

¿ Que es lo que pasa? ¿Es un problema de vigilancia de las administraciones sanitarias o un descuido por parte de los empresarios?

España tiene un Sistema Sanitario muy eficaz, pero en el área de la salud pública y de control epidemiológico, en mi opinión, la administración tiene dos problemas importantes:

la vigilancia epidemiológica necesita profundas mejoras. Sin una información correcta es muy difícil tomar decisiones acertadas y, en estos momentos, el acceso de los ciudadanos, de los profesionales y de las empresas a la información epidemiológica es insuficiente,

el modelo de inspección y de asesoramiento sanitario a las empresas en un modelo ampliamente superado.  Desde hace más de diez años la Unión Europea aboga por un modelo de control sanitario en las empresas basado en el control preventivo con base científico-profesional mediante el análisis de riesgos en el que la responsabilidad de su ejecución es de las empresas con el apoyo de técnicos especializados.

En España durante los últimos doscientos años hemos seguido un modelo basado en exigir unas correctas prácticas de higiene y en el que la administración ha sido la responsable de la formación de los trabajadores (por ejemplo, el carné de manipulador de alimentos, o el de biocidas DDD), hasta hace poco, incluso, impartía directamente las acciones formativas.

En este modelo proliferaron las empresas auxiliares para realizar tareas como las actividades de control de plagas (DDD) que, además, ampliaron sus actividades a la limpieza y la desinfección de instalaciones para la prevención de la legionelosis e, incluso, en la elaboración de los programas APPCC de control alimentario. Los requisitos de formación y de cualificación exigidos a estas empresas no era otro que el haber realizado un cursillo de 20 0 30 horas.

Pero este modelo que ha servido para garantizar unos mínimos durante el siglo pasado y que nos han permitido tener un cierto nivel de control, es absolutamente insuficiente si se quiere avanzar en un mejor control sanitario, pero es el que ahora mismo impera.

El modelo que se propone desde Europa y que España asume sobre el papel es un modelo profesional en el que se responsabiliza al propio empresario y que lo ha de hacer rodeándose de profesionales expertos y titulados superiores que puedan evaluar profesionalmente las actividades que se realizan en un determinado establecimiento y las repercusiones que pueden tener para la salud, detectar los problemas, desarrollar planes de control preventivo, impulsarlos a través de la formación de los operarios, implantarlos y vigilar su correcto seguimiento. El modelo es el mismo que en Prevención de Riesgos Laborales, pero el objeto de los planes de prevención no son los trabajadores, en este caso son los clientes y los ciudadanos en general.

La inspección sanitaria debería vigilar (pero no lo hace) que detrás de un trabajo de análisis de riesgo hay un profesional o una empresa profesional. Pero realmente quien tiene el problema y ha de darle solución es el empresario que, en última instancia, es el que sufrirá los daños si en su establecimiento se produjera algún problema relacionado con la salud de sus clientes (de nada le sirve al empresario que la inspección le diga que todo está bien si al día siguiente se le presenta un brote y hay afectados).

¿Cómo cree que se puede abordar este problema?

Se debe priorizar la protección de la salud. No es posible un turismo de calidad si no se pueden asegurar un adecuado control sanitario.

Los empresarios necesitan herramientas y saber a qué atenerse. La Administración y las empresas especializadas debemos hacer un esfuerzo de divulgación del mensaje preventivo. Para este tipo de empresas especializadas en la prevención y en el control sanitario, los empresarios deberían tener un lugar o un sistema de registro que le permita a acceder a empresas que pueden desarrollar los programas preventivos que cumplan con los requisitos de formación y de cualificación para implantar estos programas, y la Administración debe vigilar que quienes desarrollan los programas preventivos cumplen con los requisitos de cualificación necesarios para desarrollar los programas preventivos.

En su defecto, los empresarios han de aumentar su nivel de exigencia a la hora de contratar a proveedores de servicios de control sanitario exigiéndoles contratos que definan el alcance de las actividades, que detrás de la firma está un profesional sanitario titulado, que dispone de seguros de responsabilidad civil y que si es una empresa, ésta responde como sociedad profesional y no sólo mercantil.

De este modo el empresario se ahorraría problemas y poco a poco nos iríamos poniendo a la altura del control sanitario de los países de los que recibimos la mayoría de los turistas que mantienen a Canarias como un destino turístico ideal y de calidad.

Brote de toxiinfección alimentaria en el Colegio Arenas. Reflexiones.

¿Casualidad, Impericia, Falta de control,  Negligencia, ó de todo un poco?

Reflexiones en torno al brote de enfermedad de transmisión alimentaria ocurrido en el Colegio Arenas Sur de Las Palmas.

 

 

 

José Luis Arocha Hernández

Médico de Familia. Master en Salud Pública y Epidemiología.

Director Técnico de GYD. Asesores.

 

 

¿CASUALIDAD?

Sí, es verdad, aunque se hicieran todos los esfuerzos posibles, al igual que pasa con los accidentes de tráfico o de trabajo, el riesgo cero no existe y que un brote alimentario ocurra es, a veces, un hecho fortuito. Sin embargo, aun así, es el análisis de lo que pasa lo que nos permite reducir al máximo este riesgo y quitarle la etiqueta de azar o de casualidad y acercarnos al conocimiento del por qué suceden para poder evitarlos.

Y la pregunta que me hago es la siguiente. ¿Es suficiente el análisis que hacen los servicios sanitarios públicos sobre los brotes de enfermedades de transmisión alimentaria para poder hacer una gestión preventiva con información y conocimiento de sus causas?

La última información sobre brotes de origen alimentario disponible para los ciudadanos y para los profesionales sanitarios publicada por los servicios de epidemiología del Gobierno Autónomo de Canarias se remonta al quinquenio 1999-2004. A nivel nacional la información no es mucho mejor. Apenas se declaran brotes y los casos aislados son recogidos con cierta rutina por el  Sistema de Vigilancia Microbiológica. A través de este sistema declaran en toda España un promedio de 55-60 laboratorios de 11 comunidades autónomas (lo que representa entre el 10 y el 20 % de la población). En Canarias solo está incluido en este sistema el laboratorio del Hospital General de Gran Canaria “Dr. Negrín”.  Es una información parcial pues, además de tener carácter muestral y voluntario, sólo informa de los pocos pacientes con diagnóstico de gastroenteritis a los que sus médicos les solicitan un análisis y en los que en muy pocos casos se investigan sus causas. De hecho, en 2011 a través de este sistema se notificaron en España 4406 aislamientos de Salmonella  y 6325 de Campylobacter, de los que se registraron en el Laboratorio de referencia del Hospital Dr. Negrín, 183 y 180 respectivamente (sobre una población que no representan ni al 20 % de la totalidad de la población canaria).  A pesar de los más de 10.000 aislamientos de microorganismos en unos pocos laboratorios, durante ese año se declararon en toda España 271 brotes con unos 2800 afectados, 377 ingresos hospitalarios y 7 muertes.  Los servicios de epidemiología de Canarias no detectaron ni declararon ningún brote en ese mismo año.

Tampoco se corresponden estas cifras sobre los brotes con las cifras de los análisis realizados sobre los alimentos. Durante los años 2008 a 2010, en los muestreos realizados en España para la detección de salmonella en materias primas (carne de aves y huevos) y en los productos ya preparados para el consumo, se hallaron cifras de resultados positivos de las más altas de Europa con diferencia respecto al resto de los países (The European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2009-borne Outbreaks in 2009).

Los datos del sector turístico que tanto nos preocupa nos hacen sonrojar.

El National Health Service, en información publicada a través del NHS-HPA (agencia de protección ambiental británica) sobre la epidemiología de las enfermedades en los viajeros, evidencia que el 30 % de las enfermedades de transmisión alimentarias importadas por sus turistas se producen en España  y, sólo en Inglaterra y Gales declaran más casos de brotes de gastroenteritis importados desde España por campylobacter, salmonellas o cryptosporidium, que los que declaramos a través de nuestros sistemas de vigilancia para toda nuestra población. Las gastroenteritis declaradas en Reino Unido para todos sus turistas que viajan a países extranjeros reflejan que España tiene una tasa por 100.000 turistas que triplica la de Italia, quintuplica la de Francia y es diez veces superior a  la de Alemania. En el ámbito europeo tenemos que irnos a países como Rumania, Bulgaria o Portugal para encontrar tasas similares o superiores a las nuestras.

El National Institute for Public Health and the Environment  Danés (ver gráficos 1 y 2) realizó un estudio sobre la prevalencia de campylobacteriosis en Europa utilizando, por un lado, la referencia de la información que  publica el edcd (European Center for Disease Prevention and Control) con los datos que le aportan los países y, por otro, la información que le suministran algunos países nórdicos sobre las gastroenteritis adquiridas en los países visitados por los turistas. Sus hallazgos coinciden con los evidenciados por servicios de salud británicos. La tasa de casos de campylobacteriosis es muy superior a la declarada en casi todos los países. En España la tasa oficial declarada es de 11,4 casos por 100.000, pero, según las estimaciones realizadas por epidemiólogos, esta tasa llega a 3482 casos por 100.000 (300 veces superior a la declarada).

Gráfico 1.

Casos declarados de campylobacteriosis en la Unión Europea

 

Gráfico 2.

Incidencia estimada en base a los análisis realizados en sus países de origen en turistas a la vuelta de sus vacaciones.

Risk assessment of foodborne pathogens at the EU level. Arie Havelaar

Food Micro 2010, Copenhagen, 1 September 2010

 

Es decir, hay muchas enfermedades transmitidas por los alimentos que se producen en la población general y en la turística que se esconden detrás de un diagnóstico médico genérico de “virus” o gastroenteritis, a veces leve, pero otras veces grave o con resultado de muerte sin que se lleguen a investigar. Es sólo cuando se ven afectadas a un número importante de personas en un mismo local y dónde es fácil su identificación como tal brote, que se estudia y se declara. Es como si en un tema tan delicado como los accidentes de tráfico, sólo registráramos y analizáramos a los accidentes de autobuses, pero dejáramos fuera el goteo de pequeños accidentes de tráfico cotidianos, mucho mayor en número  e importancia.

¿CASUALIDAD? Más bien, falta de análisis. Con la información que se recoge y analiza es imposible que sepamos lo que pasa, ni si las medidas habituales de inspección y de control sirven para algo, tampoco podemos diferenciar las empresas de servicio de comidas que trabajan bien de las que trabajan mal o con riesgo. No hay información para la toma de decisiones y poder orientar de ese modo las actividades de prevención y control.

Es evidente que no se está haciendo bien. Y  no es casual.

 

¿IMPERICIA?

Puesto que la información epidemiológica es muy débil, ¿hay información científica y técnica que nos permita actuar con pericia y eficacia demostrada y ésta se aplica?

Sí, la hay. Existen sistemas de control sanitario y preventivo científicamente probados y generalmente aceptados. Se conocen como los sistemas de ANÁLISIS DE RIESGOS que en el área de seguridad alimentaria tienen una variante conocida como Sistema APPCC (Análisis de Peligros y Control de Puntos Críticos) cuyo desarrollo e implantación son obligatorios por ley en todos los establecimientos de alimentación. En un sistema complejo de tipo científico que requiere el concurso de profesionales muy cualificados del ámbito sanitario.  Debe incluir el desarrollo de planes de trabajo, su implantación mediante formación y el seguimiento y control mediante auditorías internas y externas y análisis por laboratorios externos certificados. Las empresas pequeñas que no pueden disponer de personal ni de recursos con esta cualificación para su desarrollo, contratan empresas o profesionales externos que los realizan  y los supervisan.

Cuando se produce un brote de este tipo, la o las causas que lo han determinado suelen ser múltiples: un portador sano, una materia prima contaminada, un defecto en el mantenimiento, etc., casi nunca se debe a un único fallo aislado sino a una suma de fallos en cadena. En el referido sistema APPCC se ha de contar con que puede haber un manipulador que sea portador sano sin que lo sepamos (lo cual no es excepcional: hay muchos portadores sanos) y, por ello, el sistema establece las medidas preventivas para que, a pesar de esta incertidumbre, todas las medidas higiénicas y de prevención eviten que la enfermedad salte. Cuando esto sucede puede ser por varias razones:

1) El sistema APPCC desarrollado no fue adecuadamente elaborado y no contempló todos los posibles riesgos.

2) El sistema APPCC está bien desarrollado pero no se hace un correcto seguimiento que permita garantizar su aplicación y la corrección de los errores que se vayan detectando.

3) Aunque el sistema funcione, la empresa, teniendo conocimiento de que tiene fallos, no les presta la suficiente atención para su corrección.

4) La empresa conoce los fallos e informa al responsable de la cocina pero éste no ejerce el correcto control sobre estos fallos.

ó

5)Llos operarios de las cocinas no hacen correctamente su trabajo, bien por desconocimiento, bien por irresponsabilidad.

Por tanto, salvo algo fortuito e impredecible e improbable, con carácter general, podemos hablar de IMPERICIA y afirmar que alguien ha fallado en su cometido: los técnicos que elaboraron el plan, la dirección del establecimiento, los jefes de cocina y/o los operarios, por este orden.

 

¿FALTA DE CONTROL?

Es evidente que unas pocas decenas de inspectores no pueden garantizar la seguridad y la calidad de los procedimientos de trabajo que han de tener implantados las miles de empresas, establecimientos e industrias relacionadas con el sector alimentario de esta Comunidad Autónoma. Por ello, y por razones de eficacia, la responsabilidad de la aplicación de estos sistemas basados en el referido APPCC es asignada por Ley a los empresarios que han de contratar a personal o a empresas externas de servicios para que los desarrollen, implanten y vigilen (Reglamento CE 852/2004).

El eje del buen funcionamiento de los sistemas de control sanitario se desplaza, por un lado, hacia a los propios establecimientos de alimentación y, por otro lado, hacia las empresas y profesionales proveedores de los servicios especializados que desarrollan los sistemas APPCC y garantizan su aplicación. La inspección ha de vigilar el buen funcionamiento de esa relación y garantizar que los contratos y el alcance y la calidad de los servicios son los adecuados.

Por decirlo de un modo gráfico, la pelota está en el tejado de los establecimientos de alimentación y de las empresas proveedoras de los servicios de control. Nos preguntamos: ¿tienen los empresarios de la alimentación la suficiente información para decidir qué empresa le puede prestar un servicio correcto desde el punto de vista sanitario? Creo que no. Se trata de un trabajo muy técnico y aquí no funcionan las leyes del mercado; el contratante del servicio no tiene elementos de juicio para decidir.  El empresario puede intuir que profesionales o que empresas le pueden prestar un servicio de calidad y seguridad y puede optar por ello o buscar solamente a quien se lo ofrezca al menor coste. Sabe que ambas cosas no son muy compatibles, pero de ambos modos, teóricamente está cumpliendo la ley. Por este motivo, lo lógico sería que la administración garantizara y exigiera unos mínimos a estas empresas y vigilara su cumplimiento, como se hace para los servicios de prevención en materia de prevención de riesgos laborales o de las autoescuelas y aseguradoras o las ITV en prevención de accidentes de tráfico.

¿Facilita la administración y la inspección el acceso a las empresas sanitarias responsables del desarrollo de estos sistemas?

Este servicio, por ley, debe ser prestado por profesionales sanitarios titulados y colegiados (Ley 33/2011, General de Salud Pública), y si lo hacen a través de una empresa, al tratarse de un servicio profesional, ésta debería estar constituida como Sociedad Profesional (Ley 2/2007 de sociedades profesionales) y estar inscrita en los colegios profesionales que correspondan y, al ser un servicio sanitario, debería estar acreditada y registrada en el Registro de Empresas y Servicios del Servicio Canario de la Salud (Real Decreto 1277/2003, sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios,  Decreto 225/1997, de acreditación de centros sanitarios en Canarias). El tipo de relación que se establece entre estas empresas de servicios y los establecimientos alimentarios debería formalizarse mediante un contrato que defina el alcance, las condiciones técnicas del servicio y las garantías, entre otras de un seguro de responsabilidad civil (Ley 17/2009, Directiva de Servicios).

Pero la realidad es que aunque hay un registro oficial de empresas que prestan servicios sanitarios y listados de sociedades profesionales en los Iltres Colegios Oficiales, los inspectores no manejan esta información y cuando los empresarios les piden información o no saben que decir o recomiendan a sus amigos. Sin embargo, en el mercado hay más de un centenar de empresas y/o profesionales independientes que ofrecen estos servicios. Muchas de estas empresas son pseudo-empresas (tienen un nombre comercial pero no existen como tales) o empresas auxiliares (por ejemplo, empresas de control de plagas) o profesionales o que se dicen profesionales sin serlo, que ofertan y prestan estos servicios.

¿Vigila la inspección de sanidad que los APPCC son desarrollados por profesionales o por empresas que pueden ofrecer el servicio y que cumplen con la legalidad?

La respuesta a esta pregunta es un rotundo NO. La inspección, con mayor o menor esfuerzo intenta ver las condiciones higiénicas y estructurales en las que se desarrollan las actividades de las empresas de alimentación y, a veces, valoran la existencia de los sistemas APPCC sin entrar en detalles de quién y cómo los desarrollan. Nadie controla ni vigila si el o los responsables de la elaboración del sistema APPCC disponen de los profesionales colegiados, si cotizan o pagan la seguridad social, si tienen un seguro de responsabilidad civil, o si el servicio lo prestan mediante un contrato legal o ilegal (“en B”).

La inspección no se apoya en las empresas que han de prestar el servicio, obvian, seguramente por falta de directriz y estrategia, su existencia y en general las ignoran. Nadie vigila, por tanto, si estas cumplen con las condiciones mínimas.

En estas condiciones se me ocurre comparar este sector con el de seguridad vial: Imaginemos que la Dirección General de Tráfico no tuviera información de dónde ni cómo se producen la mayoría de los accidentes; que ni siquiera sabe cuántos se producen ni con que gravedad. Imaginemos que su brazo de control, la Guardia Civil de Tráfico, fuera la que determinara si el carné de conducir es válido o no según su criterio personal, y exigiera lo mismo al conductor de una bicicleta que al conductor de vehículo escolar, imaginemos que las autoescuelas y los ingenieros de tráfico dieran los carnés de conducir cada uno según su propio criterio, que igual da que lo emita una autoescuela con un sistema serio y responsable que la que prácticamente lo regala por tres duros en internet sin ninguna exigencia para su obtención y sin demostrar cualificación alguna; imaginemos que nadie vigilara ni exigiera el cumplimiento de la ley a las empresas responsables de los sistemas de formación de los conductores, ni para el sistema de acreditación de sus conocimientos, ni para el sistema que valida las medidas de seguridad de los vehículos, y que al final para que todos estos requisitos fueran dados por buenos dependiera exclusivamente del Guardia Civil de Tráfico de turno cuando para al conductor mientras conduce, interpretando, además, si la conducción es correcta o no.

Sería un sistema caótico y se desarrollaría un mercado de servicios feroz y altamente ineficiente desde el punto de vista de la prevención y el control. Serían pocos los que irían a las autoescuelas serias y responsables para obtener el carné: para que ir, si pueden obtenerlo sin estudiar, sin examen y  mucho más barato, y tiene el mismo valor, tanto si es para conducir una motocicleta que para un transporte público o de mercancías peligrosas. Para que ir a una ITV seria, si mi vecino me firma que el vehículo está bien y eso vale. ¿Cuánto tiempo durarían las autoescuelas serias y las empresas de ITV rigurosas en un mercado de estas características?

Algo así es lo que pasa en el sector de control e inspección alimentaria.

De esto se derivan fundamentalmente tres cosas, que no van precisamente en beneficio del control y de la salud pública:

  1. Un mercado feroz. Si cualquiera, con formación o sin ella, con acreditación o sin ella, con capacidad o sin ella, sin estar colegiado, sin responder a estándares profesionales, sin estar de alta como empresa o en la seguridad social y sin disponer de seguro de responsabilidad civil, puede ofrecer un servicio tan especializado como es el sistema APPCC a las empresas porque nadie lo vigila, lo que determinaría que se contratara el servicio sería sólo la economía y no la seguridad y siempre será más barato aquel que no disponga de profesionales colegiados, que haga los análisis de los alimentos con métodos no garantizados, que no disponga de seguros, etc.

Pero el mercado no puede funcionar para este tipo de servicios. La asimetría de la información es importante: los receptores del servicio (los establecimientos de alimentación) pueden intuir pero no pueden valorar la calidad del mismo, dependen de lo que le diga el técnico que es quien tiene la información, y hay mucho charlatán interesado. Al final lo que prima es el PRECIO y no la seguridad ni la calidad.

A diferencia de un mercado normal, las empresas que mejor lo hacen están en desventaja y terminarían hundiéndose o prestando el servicio sólo a unos pocos empresarios muy responsables.

  1. Falta de rigor y florecimiento de actitudes despóticas por parte de la inspección. Si el inspector no aplica criterios objetivos y es él en cada caso el que valida el sistema aplicado y determina si la empresa prestadora de servicios es válida sin tener un criterio previamente definido, se presta al abuso de poder, al tráfico de influencias y al cohecho. Y estas cosas pasan.
  2. Mal desarrollo del modelo en detrimento de la calidad y la seguridad

 

Y una conclusión para la salud: FALTA DE CONTROL EFECTIVO, como se demuestra con las cifras.

 

¿NEGLIGENCIA?

La Real Academia Española de la Lengua define negligencia como descuido, falta de ocupación y falta de aplicación.

Cuando se investiga un brote de origen alimentario, siempre se termina detectando negligencia en algún punto de las operaciones realizadas en la preparación de los alimentos.

Pero este análisis es insuficiente para determinar las verdaderas causas del brote y determinar si la negligencia termina en el operario que prepara los alimentos y en definitiva, en la cocina.

En mi opinión es negligente la administración por falta de transparencia y de información y por no poner en marcha las medidas que la ley le exige para que las cosas funcionen bien, es negligente por falta de control y por hacer un mal ejercicio de vigilancia y asesoramiento.

Pueden ser negligentes, incluso temerarias e imprudentes o realizar intrusismo profesional,  las empresas prestadoras de servicios si lo prestan sin cumplir las garantías y sin el cumplimiento de la legalidad ni con la pericia técnica adecuadas. Y esto sucede.

Pueden ser negligentes los establecimientos si, sabiendo lo importante que es el buen control para garantizar la seguridad, obvian los criterios de calidad y sólo se fijan en la economía y en el ahorro a corto plazo a la hora de adoptar medidas de tipo preventivos y de control sanitario y a la hora de contar con sus asesores.

Puede ser negligente el responsable de la cocina que, sabiendo lo que tiene que hacer, no lo hace o lo hace mal y/o no vigila que sus operarios hagan lo correcto.

 

Todavía queda mucho por andar en este camino.

Animo desde aquí a los ciudadanos y a la sociedad civil para que exija, sobre todo en las instituciones como los colegios, las residencias de ancianos, las instituciones, establecimientos colectivos, etc. que se informen y exijan la correcta aplicación de las medidas que garantizan la seguridad de aspectos como el control alimentario, del agua de consumo, y exijan a la autoridad sanitaria que ejerza su papel.

 

 

 

Conflicto de intereses: José Luis Arocha Hernández es responsable de la empresa GYD. Asesores en Salud Pública, empresa inscrita en el registro de empresas sanitarias de salud pública del Servicio Canario de la Salud.

Constituida societariamente como Sociedad Limitada Profesional.

 

Las Palmas de Gran Canaria, a 14 de mayo de 2014

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