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Gestión de la pandemia y su implicación en el sector turístico: ¿Se está haciendo todo lo que se puede y se debe hacer para garantizar la prevención y la compatibilización con la actividad económica?

José Luis Arocha Hernández

Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Máster en Salud Pública.
Socio y asesor de la empresa GYD, Asesores en Salud Pública.
Vicepresidente de la Sociedad Canaria de Salud Pública
correspondencia: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

ENLACE AL ARTÍCULO

Gestión de la pandemia y su implicación en el sector turístico.pdf

RESUMEN y REFLEXIONES.

Desde hace años trabajo asesorando epidemiológicamente a empresas del sector turístico y de la hostelería para impulsar modelos preventivos que pongan la salud como prioridad en la agenda del sector. Por esta razón publico este artículo, realizado a nivel particular con la intención de que las conclusiones me sirvan de herramienta en el asesoramiento pero cuyos resultados me plantean dudas y reflexiones que trascienden al sector y que quiero compartir. Espero que puedan ser útiles y añadan un granito de arena en estos momentos en los que la pandemia COVID-19 está poniendo en jaque a todo el sistema sanitario, económico y social.

La primera duda me la planteo sobre el alcance del confinamiento. Hacerlo como se hizo en marzo tuvo sentido al inicio de la pandemia cuando el desconocimiento, la incertidumbre y la falta de conocimiento de algo tan inesperado y abrupto no dejaba mucho margen de gestión. Pero entiendo que una vez pasado el primer momento y una vez que se han desarrollado muchas herramientas, un confinamiento completo es, en cierta medida, un fracaso en la capacidad de los sistemas para adoptar las medidas de prevención adecuadas y necesarias.

Analizo en este artículo algunos datos que teóricamente permitirían modularlo y que afectan a determinados ámbitos de trabajo fundamentales en la gestión de la pandemia, en particular:

  • la calidad de la información y su análisis;
  • las medidas preventivas generales no farmacológicas o asistenciales;
  • el análisis básico de los datos y una aproximación a una evaluación de la gestión;
  • la precisión a la hora de ejecutar las herramientas de prevención.
  • las medidas a aplicar por parte de las empresas y de los ciudadanos; y
  • los protocolos y su supervisión.

De la análisis de todos estos apartados, que os invito a leer, obtengo algunas conclusiones que resumo en tres fundamentales:

  1. La necesidad de potenciar el liderazgo en salud pública para hacer frente a situaciones de alertas y emergencias sanitarias, tanto a nivel europeo como nacional, y facilitar de este modo la información y la comunicación.
  2. La necesidad de una evaluación global, y
  3. La necesidad de una mejora de la precisión en el uso de las herramientas de gestión.

Tanto el ECDC (European Center for Diseases Control) como el CCAES (Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias) parecen desprovistos de verdadero poder de gestión y actúan como organismos de vigilancia y asesores sanitarios pero sin capacidad real para el abordaje global que incluya todas las aristas que este tipo de situaciones necesita: investigación, desarrollo industrial, coordinación y unidad de mando, sistemas de información, etc.

Además, la información que se publica responde más a una descripción de datos que a la generación de información útil para la gestión. De este modo resulta difícil ir por delante de los acontecimientos. Llevar a cabo una evaluación de todo lo que ha rodeado a la pandemia y la búsqueda de alternativas que nos ayuden a controlar esta pandemia y pandemias futuras, que seguro que vendrán, debería ser una prioridad de los Estados a través de organismos Europeos creados al efecto con verdadera capacidad de gestión. Esto no es óbice para que se pueda realizar de forma particular en España como así lo han propuesto una veintena de expertos a los que me sumo.

El concepto clave que descubro a lo largo del análisis que aquí expongo es la FALTA DE PRECISIÓN que afecta tanto a las decisiones globales sobre las medidas políticas de aislamientos, toques de queda, cierre de determinadas actividades, etc., como a las medidas de microgestión en el análisis de la información o a la protocolización de las acciones de prevención a aplicar por parte de los ciudadanos y de las empresas.

Esta falta de precisión lleva a mensajes poco claros a veces confusos o incoherentes que parecen revestidos de cierto aire de improvisación lo que dificulta la comunicación entre los políticos, los técnicos, las empresas y los ciudadanos, y también nos lleva al insuficiente análisis para valorar si las decisiones de gestión son acertadas o no.

Además del impacto global, el peso que tiene el turismo en la economía de ciertas comunidades autónomas como la de Canarias, debería hacernos pensar que la salud y su protección tendrían que formar parte importante de la agenda del sector y que la suerte de la salud de la ciudadanía propia y la capacidad del sistema para dar respuesta a los retos propios está ligada a la confianza que el conjunto del sistema pueda dar a los turistas que nos visitan.

Revisando los protocolos y las recomendaciones que se proponen para este sector, éstas no pasan de ser recomendaciones de higiene generales en las que el propio sector se implica poco en los aspectos técnicos y en los que brilla por su ausencia una visión epidemiológica profesional.

La falta de precisión en estos protocolos y para los que autoridad sanitaria propone para su verificación no ayudan.

Al igual que las compañías aéreas han demostrado que viajar en espacios cerrados es seguro aplicando los protocolos adecuados, también lo podría hacer el sector turístico separando actividades de mayor o menor riesgo y, a partir de ahí dar garantías de prevención, de gestión y de asistencia, en su caso. Se debe pensar no sólo en esta pandemia a la que será difícil darle ya una respuesta a corto plazo, sino en un nuevo futuro en el que se ha de estar preparado para hacer frente a situaciones similares e, incluso, peores.

Siempre se ha dicho que mas vale prevenir que curar. Si a nivel global la prevención se hace correctamente con más rastreo, mas atención primaria, mayor promoción de la salud y protección con medidas mas acertadas, igualmente el sector turístico debe poner el garantizar la salud de sus clientes en un punto prioritario de su agenda y ser proactivos en el desarrollo de un cuerpo de conocimiento y de asesoramiento propio. Esta estrategia debe ir mas allá de contratar a empresas externas para la seguridad alimentaria, y a servirse de los profesionales médicos que asisten sin más a los que enferman, que es lo que ha predominado hasta ahora con profesionales asesorando sin visión global y epidemiológica.

El sector debe demandar del gobierno regional y de los gobiernos nacionales que el sistema público, que tiene esa responsabilidad, cree departamentos y sistemas de información y de gestión del conocimiento específicamente orientados al turismo.

 

LA CALIDAD DE LA INFORMACIÓN Y SU ANÁLISIS

Sin información y sin una evaluación rigurosas no se podrán tomar las decisiones adecuadas.

En agosto de 2020,  un grupo de científicos y profesionales de la salud pública, a través de un artículo publicado en la revista Lancet, proponían al gobierno español y a los gobiernos autonómicos la realización de una evaluación independiente de la evolución y de la gestión de la pandemia. En noviembre publicaron una segunda carta en la que detallaban algo más las características que debía tener esta evaluación e insistían en la urgencia de ésta. No pretendían otra cosa que obtener información científica para guiar las actuaciones futuras del gobierno central y de los gobiernos autonómicos así como la de los profesionales y los gestores.

El Ex Ministro Illa informó recientemente que esta evaluación se iniciará en abril de 2021 al haberse aprobado en uno de los últimos consejos interterritoriales celebrados. Cuando a fecha actual vamos ya por la tercera ola y con unas consecuencias desastrosas sobre la salud global, la capacidad asistencial y la economía, creo que vamos con mucho retraso.

Mientras tanto, disponemos de muchos datos que el Ministerio de Sanidad y los servicios de salud de las comunidades autónomas publican a diario sobre la evolución de la pandemia. Nos consta que las autoridades sanitarias evalúan no sólo estos datos crudos sino que manejan indicadores de tendencias e indicadores de gestión que les permita adelantarse a las situaciones que se puedan ir produciendo, entre ellas, a la aparición de las nuevas cepas y las repercusiones que podrían tener para todos o los aspectos relacionados con la vacunación. Sin embargo, la información publicada es muy básica y en general se trata de datos crudos que informan a toro pasado de cuantos casos se van produciendo y cual es la tasa de ocupación de camas hospitalarias o de las UCI’s. Con estos datos aportados por la autoridades nacionales y locales, los profesionales que nos dedicamos a la salud pública en sectores no públicos, disponemos de pocas herramientas técnicas y epidemiológicas para poder trabajar en nuestros respectivos ámbitos laborales y de gestión.

Parece que lo estamos apostando todo a medidas generales de limitación de las relaciones sociales con cierres de actividades con diferentes intensidades a la espera de que la vacunación masiva de la sociedad de sus frutos.

Pero todavía queda tiempo de pandemia y de sufrimiento. Por eso, mientras llegan los resultados de una evaluación más técnica y detallada y va haciendo su efecto la vacunación, para ayudarme a la toma de decisiones y en el asesoramiento a instituciones a empresas que como profesional me demandan, he analizado algunos de los datos publicados que detallo a continuación.

 

LAS MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS O ASISTENCIALES

Se adoptan muchas medidas generales como son confinamientos parciales, cierres perimetrales toques de queda, limitación en número de personas en reuniones de cualquier tipo y limitación de actividades sociales. Reducen el riesgo de transmisibilidad,  sin duda alguna, pero no tenemos una clara evaluación de si otras medidas o una mayor precisión en la aplicación de estas pudieran ser igual de eficaces sin necesidad de afectar de forma tan importante a la economía y a la sociedad en su conjunto. Por poner un ejemplo, establecer el toque de queda a una hora muy temprana sin restringir el resto de las actividades laborales, escolares y comerciales puede hacer que haya una mayor concentración de personas en determinadas horas en los comercios, en los trabajos o en los medios de transporte que en lugar de disminuir pueden aumentar el riesgo. O si un confinamiento más agresivo como el que se hizo al inicio de la pandemia durante un período corto puede ser más eficaz 

que mantener una situación de confinamiento parcial durante largos períodos.

Al mismo tiempo, la ciudadanía percibe incoherencias en muchas de las recomendaciones que afectan a sectores económicos y productivos de forma desigual. En Canarias, de forma muy particular al sector relacionado con el turismo, que representa más del 35 % de nuestro actividad económica.

Todo ello sin una información precisa y evaluada sobre que actividades son las de mayor riesgo y que es lo que más afecta en su forma de prestación del servicio, precisamente por falta de información y evaluación.

¿disponemos de herramientas suficientes para hacer un trabajo mas detallado, fino, preciso y eficiente?

Analizando la evolución de la incidencia acumulada de la pandemia desde julio de 2020 hasta la actualidad (cuadro 1) vemos como ésta es similar en muchos de los países de nuestro entorno. España, que durante el verano mantuvo unas cifras por encima de la media europea empieza una segunda ola casi simultáneamente con otros países como Portugal, Reino Unido, Francia e Italia, siendo en los inicios más alta en estos dos últimos. Sin embargo, vemos como tanto Alemania, que consiguió mantener unas cifras bajas y estables durante el verano como posteriormente Francia e Italia, que tras unas semanas con cifras altas al inicio de la segunda ola, mantuvieron cifras más bajas a pesar del impacto de las fiestas navideñas. Esto no pasó con Reino Unido, Portugal o España que han visto aumentar la tasa de contagios en esta ya tercera ola, aunque Reino Unido ha empezado a doblegar la curva a pesar de la famosa cepa británica.

Suponemos que son estas medidas generales las que están influyendo en estas diferencias pues aunque todos los países las aplican de forma similar, hay diferencias en los tiempos y en las estrategias de aplicación. Y puede ser, pero no lo sabemos con seguridad. El European Center for Diseases Control (ECDC) pone de manifiesto que existen “dificultades para proceder a una evaluación de la eficacia de estas medidas dada la heterogeneidad sustancial en estas políticas y su implementación entre países; el nivel de ejecución de las medidas varia entre países y puede haber reglas específicas y excepciones a las medidas. Hay medidas notificadas a nivel nacional pero muchas de las medidas se adoptan a nivel regional e, incluso local, la disponibilidad de datos públicos de fuentes gubernamentales oficiales varía entre países. Para algunos países, los datos ya no están disponibles en los sitios web oficiales sobre medidas que ya no están en vigor, lo que puede dar lugar a que los datos de medidas más recientes sean más completos”. Por otro lado, los países presentan diferencias importantes en su capacidad de detección mediante PDIA (pruebas diagnósticas de infección activa), su capacidad de rastreo y por la adopción de medidas de aislamiento y cuarentena, a lo que se suma las variaciones culturales y climatológicas que pueden determinar mayor o menor actividad social. El ECDC reconoce las dificultadas para evaluar cuan de efectivas son cada una de estas medidas y, por tanto, informar sobre cuáles son las más acertadas y precisas en cada caso.

Cuadro 1.

Gráficos comparativos de evolución de la pandemia desde el 10 de julio de 2020 hasta el 28 de enero de 2021
en varios países europeos y en España.
 cuadro1 art covid
 
Fuente: Ministerio de Sanidad.
Elaboración propia JLAH

Esto no quita que esta evaluación sea necesaria, tanto para continuar controlando la evolución de esta pandemia como ante la posibilidad de aparición de nuevas emergencias sanitarias que, a tenor de lo que ha venido sucediendo en las últimas décadas, parece que no será tan excepcional como desearíamos.

Cuando analizamos con más detalle la situación en España vemos como algunas comunidades autónomas han conseguido tener cifras de evolución en la segunda y en la tercera ola por debajo de la media. En particular, Canarias, que aunque con variaciones entre islas, ha conseguido mantener cifras globales relativamente bajas (ver figura 3 del cuadro 1, línea roja).

Seguramente se están haciendo algunas cosas bien en Canarias, aunque es evidente que otros elementos pueden estar influyendo  en estas cifras: el clima, las temperaturas más cálidas y una mayor humedad ambiental, las radiaciones ultravioletas, una mayor posibilidad de ventilación de las espacios y el uso y disfrute de espacios abiertos; la reducción 

de la movilidad y el uso de transporte público que es proporcionalmente bajo y en este, la posibilidad de correcta ventilación en el mismo es manifiestamente mejor que en el territorio peninsular en estos momentos; la caída de la actividad laboral, que en Canarias es importantísima al caer el turismo del que depende una gran parte de nuestra actividad económica y, por tanto, de las interacciones laborales; nuestro aislamiento, al ser islas en las que se puede controlar la entrada de personas de forma más sencilla y eficaz, por citar algunas de las características.

 

ANÁLISIS BÁSICO DE LOS DATOS Y UNA APROXIMACIÓN A UNA EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN

Incidencias.

Los datos crudos publicados no nos dan información, describen lo que está pasando y se puede atisbar como las medidas que van adoptando los gobiernos inciden sobre estas curvas epidémicas.

Pero en los boletines diarios o semanales de análisis mas detallado que aporta el Ministerio de Sanidad a través del CCAES hay muchos más datos que pueden ser analizados e interpretados y un resumen de este análisis es lo que hago en este artículo.

Para proceder a este análisis con información comparada sobre datos de incidencia también he utilizado los datos aportados por la Encuesta de Seroprevalencia ENE-COVID 4ª ronda, que refiere sus resultados a la última semana de noviembre de 2020. En esta encuesta se estima la prevalencia de las personas que en esa fecha habían estado en contacto con el virus y presentaban anticuerpos. Para el total de España las cifras eran a esa fecha del 9,9% con un margen de error de 0,5 % (IC95%: 9,4-10,4), si bien, cuando se desagrega la información por CCAA, los márgenes de error pueden subir hasta 1 o 2 puntos porcentuales con un IC 95%. La información que aporta tiene la ventaja de que su recogida es metodológicamente igual para todo el territorio nacional y su representatividad permite hacer estudios comparativos entre las comunidades autónomas con base estadística.

En el cuadro 2 vemos como hay grandes variaciones en la media estimada de prevalencia entre las diferentes comunidades autónomas. Canarias, con el 3,8 %, presenta la cifra más baja y Madrid, con el 18,6 %, la más alta.

Cuando representamos en histograma la prevalencia de los casos diagnosticados mediante PDIA (pruebas diagnósticas de infección activa) vemos como estos son aproximadamente un tercio de las estimadas mediante la encuesta y que las cifras se corresponde a escala con las obtenidas en ésta (cuadro 3). En este caso, para hacer comparables ambas cifras, los datos utilizados son los correspondientes a los publicados por el CCAES durante la primera semana de diciembre de 2020.

Aunque los dos histogramas son aparentemente superponibles, un mínimo análisis refleja diferencias notables.

Sabiendo que hay un margen de error, he calculado el porcentaje de la población que ha sido detectada y diagnosticada mediante pruebas durante todo el período de estudio y lo he comparado con la que teóricamente podía haber sido diagnosticada según los datos de la encuesta. Los resultados los muestro en el cuadro 4.

Cuadro 2

cuadro 2 art ene covid

Fuente: ENE-Covid-19. 4ª ronda
Elaboración propia. JLAH

 

Cuadro 3

cuadro 3 art covid

Fuente: CCAES
Elaboración propia. JLAH

 

Cuadro 4

cuadro 4 art covid

Fuente: ENE-Covid-19. 4ª ronda. CCAES
Elaboración propia. JLAH
 

Podemos ver que también hay grandes variaciones. Hay comunidades autónomas que han sido capaces de detectar a más del 50 % de los casos estimados como son País Vasco, Murcia o La Rioja, mientras que otras han detectado a menos del 30 % de los que supuestamente se han contagiado desde el inicio de la pandemia hasta finales de noviembre como Canarias, Castilla la Mancha o Madrid.

Los test

A principios de diciembre, las tasas de PDIA realizadas por 100 habitantes que se muestran en el cuadro 5, evidencian también grandes diferencias entre las comunidades autónomas moviéndonos en un arco que va desde 20,56/100 hab. en Ceuta hasta 74,13/100 hab. en Navarra. Esto puede tener varias explicaciones. Una de ellas es que a menor incidencia de casos, menor necesidad de investigación de contactos y screening, pero puede responder a otras variables como la disponibilidad de recursos o simplemente a diferentes estrategias marcadas por los servicios de salud de cada Comunidad Autónoma.

Cuadro 5

cuadro5 art covid

Fuente: CCAES
Elaboración propia. JLAH

Este dato, aisladamente, no aporta información, pero cuando cruzamos la información de este esfuerzo diagnóstico con la teórica capacidad de detección (cuadro 6) podemos comprobar que la mayor aproximación de las cifras de casos diagnosticados a los detectados son obtenidos por las CCAA con mayor tasa de PDIA por habitante. En este gráfico vemos como la curva que determina la proporción de casos detectados (línea calabaza) presenta una clara correlación con las tasas de PDIA por habitante (rectángulos azules). O dicho de otro modo, a mayor esfuerzo diagnóstico, mayor resultado en la detección de casos.

Cuadro 6

cuadro6 art covid

Fuente: ENE-Covid-19. 4ª ronda. CCAES
Elaboración propia. JLAH
 

¿Que influencia podría tener esto en la capacidad de control de la pandemia?

Para responder a esta pregunta he cruzado el dato de las tasas de PDIA obtenidos durante la primera semana de diciembre y la posterior tasa de IA en 14 días en las diferentes CCAA en la última semana de enero.

 

Cuadro 7

cuadro7 art covid

Fuente: CCAES
Elaboración propia. JLAH
 

Podemos comprobar como (salvo Canarias y Ceuta que rompen la línea de la tasa de PDIA en el eje izquierdo del histograma) las CCAA que mayor tasa de PDIA por habitante han realizado a lo largo de la pandemia presentaban en enero de 2021 (País Vasco, Navarra y Asturias) tasas de incidencia mas bajas e inversamente proporcionales a la tasa de PDIA realizadas. En el otro lado del histograma, si exceptuamos la Rioja con cifras altas de PDIA y de IA, vemos como Castilla la Mancha, la Comunidad Valenciana, Murcia y Extremadura con tasas mas bajas de PDIA realizadas por habitante hasta diciembre, presentan las cifras más altas de IA de Covid-19 por habitante a finales de enero. Y esto sin entrar en detalles de las estrategias de realización de PDIA, pues algunas comunidades autónomas han desarrollado estrategias más orientadas a la realización de pruebas vinculadas a contactos y screening muy selectivos que otras que realizan screening no selectivos en las que pueden tener altos porcentajes en la realización de pruebas pero con tasas de detección de casos frente a los esperados menor, como sucede con Madrid

Aunque no podemos hablar de una relación causal entre estas variables se abren hipótesis sobre la gestión de la pandemia que merecen una revisión y una evaluación detallada. Parece evidenciarse que a mayor esfuerzo diagnóstico, mejor control de la pandemia.

Letalidad-Mortalidad

Los datos crudos sobre la letalidad por comunidades autónomas reflejan una gran variabilidad, desde cifras inferiores al 1% en Melilla o Murcia hasta cifras cercanas al 4,5 % en Asturias o Castilla la Mancha (cuadro 8).

Cuadro 8

cuadro8 art covid

Fuente: CCAES
Elaboración propia. JLAH

Ahora bien, cuando las tasas de letalidad se calculan sobre los casos estimados por CCAA (utilizando la referencia de la encuesta ENE-Covid.19) y se ajustan al índice de envejecimiento vemos que es el envejecimiento de las poblaciones de referencia lo que determina estas tasas de mortalidad (cuadro 9). Por esta razón, vemos que las cifras de letalidad y de mortalidad deben ser estandarizadas para su comparación y evaluar de este modo la capacidad y la eficacia de atención. Los datos crudos nos sirven para prever globalmente la necesidad de recursos hospitalarias y las de mortalidad, pero no para valorar la capacidad y a eficacia en la gestión.

Cuadro 9

cuasdro 9 art covid

Fuente: ENE-Covid-19. 4ª ronda. CCAES
Elaboración propia. JLAH

 

PRECISIÓN A LA HORA DE EJECUTAR LAS HERRAMIENTAS DE PREVENCIÓN

Trazabilidad y rastreo.

El aislamiento de los casos, el rastreo de los contactos y su investigación y cuarentena son elementos claves para el control de la pandemia.

Un estudio publicado por la Cochrane desarrolla un modelo en el que se estima que realizando los test y el rastreo desde el día 0 de la aparición de los síntomas, el 79,9% de las transmisiones pueden prevenirse, reduciendo el número básico de reproducción (RO) sensiblemente si la cobertura de rastreo es del 80%. Cuando el retraso de la prueba se incrementa a tres días aunque luego el rastreo sea inmediato, la transmisión puede reducirse al 41,8%. Si el retraso del rastreo se incrementa a tres días, el modelo predice que solo se puede evitar el 21,0% de las transmisiones posteriores. En este estudio contemplan dentro del rastreo a los contactos de alto riesgo (contactos estrechos) y los de bajo riesgo sobre la base de poder realizar un seguimiento del 80 % de los contactos estrechos y, al menos, un 50 % de los contactos no estrechos.

Sin embargo sabemos que a partir de una determinada cifra el rastreo se complica. Estima la Universidad de Johns Hopkins que a partir de una incidencia de 10 casos por 100000/día (140/100000 en 14 días), es muy difícil hacer un rastreo eficiente por transmisión comunitaria.

Y ¿cuántos contactos debemos esperar por cada caso y a cuántos se debe rastrear?

En la bibliografía consultada nos encontramos cifras que van desde 10 hasta 80 personas considerados contactos aunque, lógicamente, habrá personas que en condiciones normales puede relacionarse con un número mayor de personas y otras que apenas se relacionan.

En un estudio publicado en noviembre en la revista Lancet con datos recogidos entre enero y abril en Singapur, el promedio de contactos detectados fue de 7 (7770 contactos vinculados a 1114 casos confirmados), incluyendo a convivientes, contactos laborales y contactos sociales directos y de riesgo. Los autores del estudio concluyen, entre otras cosas, que limitar la investigación de contactos mediante la realización de PCR a la aparición de síntomas en los considerados no estrechos haría que se perdieran el 62 % de los contagiados. A pesar de la adopción de medidas de prevención y de higiene general y el aislamiento inmediato de los casos, las tasas de ataque secundario que evidenció este estudio fueron de 5,9 % para 1779 contactos convivientes (105 contagiados), 1,3 % para 2231 (29) contactos de trabajo y 1,3 % para 3508 (46) contactos sociales. Es decir, renunciar al control de los contactos sociales y laborales de teórico bajo riesgo en este caso habría significado perder el seguimiento a 75 casos de los 180 a los que habían contagiado los casos detectados, es decir el 42 % de todos los contagios que estos casos ocasionaron.

También concluyen que el uso compartido de baños o de comidas o de espacios, si no hay contacto presencial directo no conduce al contagio, demostrando la dificultad del contagio a través de fómites o superficies y el predominio casi absoluto de la vía de contacto respiratorio directo.

Por tanto, que los protocolos de seguimiento y de rastreo de contactos se sigan correctamente es determinante y es uno de los elementos clave del control de la pandemia.

En España, la definición de contacto estrecho es la que muestro en el cuadro 10 tomado de la Estrategia publicada por el Ministerio de Sanidad y, como vemos, es relativamente limitada si la comparamos con la definición que maneja el ECDC, (cuadro 11). Ésta es más amplia en la definición de contacto estrecho e incluye una exposición de bajo riesgo que, de aplicarla, aumentaría de forma notable los contactos a investigar y rastrear. Ciertamente significaría un mayor número de casos a cuarentenar y testear, probablemente el doble o el triple, con lo que ello lleva implícito en limitaciones de movilidad, vigilancia de estas, bajas laborales, etc. pero con esta limitación de concepto se asume un peor control de la pandemia.

Cuadro 10

cuadro 10 art covid

 

Cuadro 11

cuadro 11 art covid

 

Quizás debido a esta restricción del concepto de contacto estrecho y la limitación de la investigación de los contactos a esta definición vemos que en las cifras que publica el Ministerio de Sanidad los contactos identificados por caso ha sido en toda España desde el inicio de la pandemia (cuadro 12), en base a la bibliografía consultada, relativamente baja: 2 con un rango intercuartil 1-4 al o largo de toda la pandemia y un poco más alta si la referencia son las últimas tres semanas, 3(1-4).

Cuando valoramos el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la confirmación diagnóstica vemos como el valor mediano desde mayo hasta enero 2021 es de 3 días (el 50 % se mueve entre 1 y 5 días) cifras que mejoran a 2(1-4) si tomamos la referencia de las últimas tres semanas epidemiológicas.

Si bien el aislamiento de las personas con síntomas se recomienda desde que la persona comunica los primeros síntomas, la investigación de contactos ha de esperar, salvo para los convivientes, hasta la confirmación diagnóstica y se desestiman, con carácter general los contactos no considerados contactos estrechos, es decir, la mayoría de los contactos laborales y sociales. Con estos retrasos diagnósticos y con un concepto bastante limitado de quien es contacto a investigar y cuarentenar no es posible esperar resultados importantes en el control de la pandemia mediante el rastreo, ni siquiera cuando las IA acumuladas están supuestamente bajo control y son fácilmente trazables como sucedió en España durante el verano, que mantuvo las cifras mas altas de contagio de los países de nuestro entorno.

 Cuadro 12

cuadro 12 art covid

Fuente: CCAES
Elaboración propia. JLAH

 

La cantidad de contactos asociados a casos es muy baja en España y particularmente en Canarias, a pesar que en la información aportada al CCAES se diga que se conoce el origen de los casos detectados en el 65 %. Esto sirve de poco si no se controlan y aíslan a los contactos de los casos para limitar la difusión de la enfermedad.

Esta información es coincidente con la capacidad para la investigación de los brotes que pueden ocasionar las personas contagiadas.

En la tabla mostrada en el cuadro 13 se reproduce la información publicada por el Ministerio de Sanidad sobre los brotes identificados y analizados desde el inicio de la desescalada.

Cuadro 13

cuadro 13 art covid

Fuente: CCAES
Elaboración propia. JLAH

La mayoría de estos brotes se producen en los ámbitos familiares, mixto (familiar-social) y social (que en su mayoría

también se vinculan a reuniones familiares con no convivientes) y en instituciones cerradas escolares, sanitarias y socio sanitarias. Los brotes asociados a establecimientos de restauración u hoteles, son casi testimoniales.

El 90% de los casos que se producen no pueden ser asociados como brotes a ningún entorno u origen posible.

El CCAES reconoce que existe un sesgo en este análisis pues es mucho más fácil identificar los casos que se producen en estos grupos estudiados que la investigación de los casos que se puedan producir en un comercio, en un transporte público, en un centro comercial, etc.

El origen del caso índice que inicia cada uno de estos brotes no está en los ámbitos que lo reproducen. El contagio se produjo fuera, en un comercio, en un medio de transporte, en un entorno laboral, etc. Si desconocemos este lugar de origen no se podrá actuar para disminuir los brotes familiares o sociales.

Cuando la tasa de IA es relativamente baja (por debajo de 140/100000 hab en 14 días) una investigación exhaustiva de los casos y de sus contactos de alto y de bajo riesgo, debería ayudar a evitar la transmisión comunitaria que, como vemos, una vez instaurada, sólo las medidas drásticas de confinamiento, limitación de la movilidad y de las actividades sociales pueden reducir.

La alta capacidad de rastreo, aislamiento y cuarentena con recursos en atención primaria, con la colaboración de los servicios de prevención y de los sectores médicos y epidemiológicos de los ámbitos empresariales y, si se dispusiera de ello y fuera eficaz de aplicaciones informáticas que permitan el rastreo con es RADAR-COVID, de la que no hay información publicada de como está funcionando y de su utilidad son herramientas fundamentales para el control de la pandemia. A tenor de los resultados estos recursos parecen insuficientes y las bases de datos que permitirían cruzar casos y lugares parecen estar mal orientados o muy limitados en su capacidad de investigación de contactos o en su correcto seguimiento.

 

MEDIDAS A APLICAR POR PARTE DE LAS EMPRESAS Y DE LOS CIUDADANOS

La viabilidad del virus en el aire en forma de aerosoles se ha viene demostrando repetidamente. El SARS-CoV-2 permanece con facilidad en el espacio aéreo de un entorno cerrado durante tres horas en aerosoles, con una semivida media de 1,1 horas (IC 95% 0,64-2,64). Se ha demostrado la viabilidad del virus en el aire, en condiciones experimentales, durante al menos 16 horas, en las que además se mantiene con la misma carga viral.

Cuando hay corriente de aire desde el lugar donde hay una persona contagiada a otras y no se utilizan medios de protección, de promedio se contagian el 67 % de los que respiran de forma continuada, se siguen contagiando un 20 % si el caso índice utiliza bien una mascarilla de tipo quirúrgico, y un 35 % si quien utiliza la mascarilla es la persona susceptible y no la persona contagiada.

Aunque se sabe que el virus consigue mantenerse viable en determinadas superficies durante horas o días, no se ha evidenciado aún que por esa vía aisladamente se produzca el contagio.

La distancia social de 2 metros durante tiempos relativamente prolongados (por ejemplo compartir una cena o una reunión por períodos superiores a una hora) se ha mostrado inútil en espacios cerrados no suficientemente ventilados.

Sabemos también que el mantenimiento de la humedad ambiental entre el 40 y el 60%, la renovación del aire a un promedio de 7-10 L/s por persona o, si no puede medir esta variable, garantizando un adecuado nivel de CO2 (< a 800-1000 ppm), se consigue reducir el contagio.

También sabemos que el uso de las mascarillas reduce el riesgo de transmisión, pero no lo evita. Las que son consideradas EPI’s consiguen reducir el paso del 92-97 % de las micro partículas y los aerosoles, pero estas no son las que utilizan la población general, entre otras razones por su precio, o cuando lo hacen, pueden no hacerlo de forma correcta.

En el siguiente cuadro se muestra la eficacia en la retención de aerosoles demostrada en un trabajo científico publicado en la revista JAMA.

Podemos ver como la mayoría de las mascarillas utilizadas por el público en general, aún siendo utilizadas correctamente, su eficacia de filtrado no supera de ninguna manera al 50 % del filtrado de los aerosoles. Si estas no se utilizan bien o no se garantiza la suficiente higiene de las mismas estos porcentajes bajan aún más.

 

Gráfico 1

imagen 1 art covid

Otro tanto pasa con las mascarillas quirúrgicas homologadas. En condiciones normales de “buen uso” no llegan a filtrar el 40 % de los aerosoles ambientales y sólo mediante refuerzos externos que garanticen su correcto cierre y adaptación nasal y facial se puede llegar a alcanzar el 80 % de filtración.

La información sobre el tipo de mascarillas y su eficacia empieza a cobrar vigencia en estos momentos, con mensajes contradictorios por parte de las autoridades y con escasez de medidas para facilitar la distribución y la compra por parte del público general dada, entre otras cosas, su precio y acceso.

Gráfico 2

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LOS PROTOCOLOS Y SU SUPERVISIÓN

A pesar de toda esta información sobre los mecanismos de transmisión del virus y sobre la eficacia de determinadas medidas sobre su prevención, las autoridades sanitarias han emitido recomendaciones que deben seguir las personas y las empresas a partir de las cuáles éstas elaboran protocolos y planes de contingencia que parecen olvidar esta información en la elaboración de los mensajes, la protocolización y la vigilancia de su cumplimiento.

De forma general se ha recomendado la higiene general y la desinfección ambiental (a cuyo rebufo han proliferado las empresas de desinfección ambiental que van llenando de hipoclorito, de ozono o de aparatos purificadores todos los espacios); la higiene de manos, la higiene respiratoria con el uso de mascarillas, la distancia social y el control de aforos y la ventilación de los espacios cerrados. Sin embargo ha faltado precisión a la hora de transmitir estos mensajes o incluso se han emitido y se siguen emitiendo mensajes contradictorios o poco útiles que predominan sobre las acciones y los procedimientos mas eficientes.

La higiene general del medio, la desinfección de los espacios y de las superficies tienen un amplio desarrollo en los protocolos elaborados por la administración sanitaria. Se proponen medidas para ampliar los programas de control de piscinas, del agua de consumo, de la prevención de la legionelosis, de la higiene de los alimentos y su entorno, sobre los productos de limpieza y desinfección general y sobre el control de vectores. Incluso los modelos de supervisión y de auditoría por parte de los servicios de inspección dedican una gran cantidad de su esfuerzo a la vigilancia de procedimientos que sabemos tiene una influencia escasa o ninguna sobre la transmisión del virus, mientras que la principal vía de transmisión que es la aérea, sobre todo en espacios cerrados, se resuelve con un escueto mensaje “realizar ventilación periódica del local, cómo mínimo de forma diaria y durante el tiempo necesario para permitir su renovación” (ver cuadro 14 en el que se muestra el modelo de inspección sanitaria de establecimientos seguido en Canarias).

En el sector de la hostelería y la restauración, los inspectores vigilan en los pocos establecimientos que permanecen abiertos si se cumplen los protocolos establecidos y enfatizan mucho si en el comedor han puesto los cubiertos embuchados o si en la piscina se limpian las hamacas, por poner un ejemplo, pero no se investiga si el establecimiento tiene capacidad de gestión de los espacios o si se garantiza la adecuada ventilación medida esta objetivamente de alguna forma, o si tiene algún sistema de control de asistentes en restaurantes para poder realizar un seguimiento de contactos si llegara a aparecer algún caso entre los clientes y los trabajadores y pudiera requerir la adopción de medidas de vigilancia y cuarentena. Es posible que falte formación y protocolización en estos aspectos.

 

Cuadro 14

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CONCLUSIONES

Del análisis que hago saco algunas conclusiones en materia de prevención y control de la pandemia:

  1. Los Estados deben armarse de estructuras organizativas de salud pública con capacidad de gestión al más alto nivel.
  2. Hay margen para la mejora y esta debe producirse en todos los ámbitos y niveles: el político, el técnico-epidemiológico, el de los gestores intermedios, el de las empresas y en la propia ciudadanía.
  3. El elemento vertebrador de las mejoras que pudieran producirse para el control de la pandemia deben venir de una mejora en la evaluación, la información, la formación y la comunicación.
  4. Un cuarto elemento tiene que ver con la precisión en la ejecución de las acciones de prevención, desde el escalón más alto: precisión en los mensajes de comunicación, en el análisis de la información y en llevar a la práctica las medidas de prevención en los últimos escalones, las empresas y los propios ciudadanos, así como en la supervisión de su ejecución.
  5. El sector turístico, dado el peso que tiene en el conjunto de la sociedad, debe armarse de herramientas propias que generen conocimiento en el ámbito de la prevención de la enfermedad y la protección de la salud de los clientes.

 

ENLACE AL ARTÍCULO

Gestión de la pandemia y su implicación en el sector turístico.pdf

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