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Brote de toxiinfección alimentaria en el Colegio Arenas. Reflexiones.

¿Casualidad, Impericia, Falta de control,  Negligencia, ó de todo un poco?

Reflexiones en torno al brote de enfermedad de transmisión alimentaria ocurrido en el Colegio Arenas Sur de Las Palmas.

 

José Luis Arocha Hernández

Médico de Familia. Master en Salud Pública y Epidemiología.

Director Técnico de GYD. Asesores.

¿CASUALIDAD?

Sí, es verdad, aunque se hicieran todos los esfuerzos posibles, al igual que pasa con los accidentes de tráfico o de trabajo, el riesgo cero no existe y que un brote alimentario ocurra es, a veces, un hecho fortuito. Sin embargo, aun así, es el análisis de lo que pasa lo que nos permite reducir al máximo este riesgo y quitarle la etiqueta de azar o de casualidad y acercarnos al conocimiento del por qué suceden para poder evitarlos.

Y la pregunta que me hago es la siguiente. ¿Es suficiente el análisis que hacen los servicios sanitarios públicos sobre los brotes de enfermedades de transmisión alimentaria para poder hacer una gestión preventiva con información y conocimiento de sus causas?

La última información sobre brotes de origen alimentario disponible para los ciudadanos y para los profesionales sanitarios publicada por los servicios de epidemiología del Gobierno Autónomo de Canarias se remonta al quinquenio 1999-2004. A nivel nacional la información no es mucho mejor. Apenas se declaran brotes y los casos aislados son recogidos con cierta rutina por el  Sistema de Vigilancia Microbiológica. A través de este sistema declaran en toda España un promedio de 55-60 laboratorios de 11 comunidades autónomas (lo que representa entre el 10 y el 20 % de la población). En Canarias solo está incluido en este sistema el laboratorio del Hospital General de Gran Canaria “Dr. Negrín”.  Es una información parcial pues, además de tener carácter muestral y voluntario, sólo informa de los pocos pacientes con diagnóstico de gastroenteritis a los que sus médicos les solicitan un análisis y en los que en muy pocos casos se investigan sus causas. De hecho, en 2011 a través de este sistema se notificaron en España 4406 aislamientos de Salmonella  y 6325 de Campylobacter, de los que se registraron en el Laboratorio de referencia del Hospital Dr. Negrín, 183 y 180 respectivamente (sobre una población que no representan ni al 20 % de la totalidad de la población canaria).  A pesar de los más de 10.000 aislamientos de microorganismos en unos pocos laboratorios, durante ese año se declararon en toda España 271 brotes con unos 2800 afectados, 377 ingresos hospitalarios y 7 muertes.  Los servicios de epidemiología de Canarias no detectaron ni declararon ningún brote en ese mismo año.

Tampoco se corresponden estas cifras sobre los brotes con las cifras de los análisis realizados sobre los alimentos. Durante los años 2008 a 2010, en los muestreos realizados en España para la detección de salmonella en materias primas (carne de aves y huevos) y en los productos ya preparados para el consumo, se hallaron cifras de resultados positivos de las más altas de Europa con diferencia respecto al resto de los países (The European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2009-borne Outbreaks in 2009).

Los datos del sector turístico que tanto nos preocupa nos hacen sonrojar.

El National Health Service, en información publicada a través del NHS-HPA (agencia de protección ambiental británica) sobre la epidemiología de las enfermedades en los viajeros, evidencia que el 30 % de las enfermedades de transmisión alimentarias importadas por sus turistas se producen en España  y, sólo en Inglaterra y Gales declaran más casos de brotes de gastroenteritis importados desde España por campylobacter, salmonellas o cryptosporidium, que los que declaramos a través de nuestros sistemas de vigilancia para toda nuestra población. Las gastroenteritis declaradas en Reino Unido para todos sus turistas que viajan a países extranjeros reflejan que España tiene una tasa por 100.000 turistas que triplica la de Italia, quintuplica la de Francia y es diez veces superior a  la de Alemania. En el ámbito europeo tenemos que irnos a países como Rumania, Bulgaria o Portugal para encontrar tasas similares o superiores a las nuestras.

El National Institute for Public Health and the Environment  Danés (ver gráficos 1 y 2) realizó un estudio sobre la prevalencia de campylobacteriosis en Europa utilizando, por un lado, la referencia de la información que  publica el edcd (European Center for Disease Prevention and Control) con los datos que le aportan los países y, por otro, la información que le suministran algunos países nórdicos sobre las gastroenteritis adquiridas en los países visitados por los turistas. Sus hallazgos coinciden con los evidenciados por servicios de salud británicos. La tasa de casos de campylobacteriosis es muy superior a la declarada en casi todos los países. En España la tasa oficial declarada es de 11,4 casos por 100.000, pero, según las estimaciones realizadas por epidemiólogos, esta tasa llega a 3482 casos por 100.000 (300 veces superior a la declarada).

Gráfico 1.

Casos declarados de campylobacteriosis en la Unión Europea

 

Gráfico 2.

Incidencia estimada en base a los análisis realizados en sus países de origen en turistas a la vuelta de sus vacaciones.

Risk assessment of foodborne pathogens at the EU level. Arie Havelaar

Food Micro 2010, Copenhagen, 1 September 2010

 

Es decir, hay muchas enfermedades transmitidas por los alimentos que se producen en la población general y en la turística que se esconden detrás de un diagnóstico médico genérico de “virus” o gastroenteritis, a veces leve, pero otras veces grave o con resultado de muerte sin que se lleguen a investigar. Es sólo cuando se ven afectadas a un número importante de personas en un mismo local y dónde es fácil su identificación como tal brote, que se estudia y se declara. Es como si en un tema tan delicado como los accidentes de tráfico, sólo registráramos y analizáramos a los accidentes de autobuses, pero dejáramos fuera el goteo de pequeños accidentes de tráfico cotidianos, mucho mayor en número  e importancia.

¿CASUALIDAD? Más bien, falta de análisis. Con la información que se recoge y analiza es imposible que sepamos lo que pasa, ni si las medidas habituales de inspección y de control sirven para algo, tampoco podemos diferenciar las empresas de servicio de comidas que trabajan bien de las que trabajan mal o con riesgo. No hay información para la toma de decisiones y poder orientar de ese modo las actividades de prevención y control.

Es evidente que no se está haciendo bien. Y  no es casual.

 

¿IMPERICIA?

Puesto que la información epidemiológica es muy débil, ¿hay información científica y técnica que nos permita actuar con pericia y eficacia demostrada y ésta se aplica?

Sí, la hay. Existen sistemas de control sanitario y preventivo científicamente probados y generalmente aceptados. Se conocen como los sistemas de ANÁLISIS DE RIESGOS que en el área de seguridad alimentaria tienen una variante conocida como Sistema APPCC (Análisis de Peligros y Control de Puntos Críticos) cuyo desarrollo e implantación son obligatorios por ley en todos los establecimientos de alimentación. En un sistema complejo de tipo científico que requiere el concurso de profesionales muy cualificados del ámbito sanitario.  Debe incluir el desarrollo de planes de trabajo, su implantación mediante formación y el seguimiento y control mediante auditorías internas y externas y análisis por laboratorios externos certificados. Las empresas pequeñas que no pueden disponer de personal ni de recursos con esta cualificación para su desarrollo, contratan empresas o profesionales externos que los realizan  y los supervisan.

Cuando se produce un brote de este tipo, la o las causas que lo han determinado suelen ser múltiples: un portador sano, una materia prima contaminada, un defecto en el mantenimiento, etc., casi nunca se debe a un único fallo aislado sino a una suma de fallos en cadena. En el referido sistema APPCC se ha de contar con que puede haber un manipulador que sea portador sano sin que lo sepamos (lo cual no es excepcional: hay muchos portadores sanos) y, por ello, el sistema establece las medidas preventivas para que, a pesar de esta incertidumbre, todas las medidas higiénicas y de prevención eviten que la enfermedad salte. Cuando esto sucede puede ser por varias razones:

1) El sistema APPCC desarrollado no fue adecuadamente elaborado y no contempló todos los posibles riesgos.

2) El sistema APPCC está bien desarrollado pero no se hace un correcto seguimiento que permita garantizar su aplicación y la corrección de los errores que se vayan detectando.

3) Aunque el sistema funcione, la empresa, teniendo conocimiento de que tiene fallos, no les presta la suficiente atención para su corrección.

4) La empresa conoce los fallos e informa al responsable de la cocina pero éste no ejerce el correcto control sobre estos fallos.

ó

5)Llos operarios de las cocinas no hacen correctamente su trabajo, bien por desconocimiento, bien por irresponsabilidad.

Por tanto, salvo algo fortuito e impredecible e improbable, con carácter general, podemos hablar de IMPERICIA y afirmar que alguien ha fallado en su cometido: los técnicos que elaboraron el plan, la dirección del establecimiento, los jefes de cocina y/o los operarios, por este orden.

 

¿FALTA DE CONTROL?

Es evidente que unas pocas decenas de inspectores no pueden garantizar la seguridad y la calidad de los procedimientos de trabajo que han de tener implantados las miles de empresas, establecimientos e industrias relacionadas con el sector alimentario de esta Comunidad Autónoma. Por ello, y por razones de eficacia, la responsabilidad de la aplicación de estos sistemas basados en el referido APPCC es asignada por Ley a los empresarios que han de contratar a personal o a empresas externas de servicios para que los desarrollen, implanten y vigilen (Reglamento CE 852/2004).

El eje del buen funcionamiento de los sistemas de control sanitario se desplaza, por un lado, hacia a los propios establecimientos de alimentación y, por otro lado, hacia las empresas y profesionales proveedores de los servicios especializados que desarrollan los sistemas APPCC y garantizan su aplicación. La inspección ha de vigilar el buen funcionamiento de esa relación y garantizar que los contratos y el alcance y la calidad de los servicios son los adecuados.

Por decirlo de un modo gráfico, la pelota está en el tejado de los establecimientos de alimentación y de las empresas proveedoras de los servicios de control. Nos preguntamos: ¿tienen los empresarios de la alimentación la suficiente información para decidir qué empresa le puede prestar un servicio correcto desde el punto de vista sanitario? Creo que no. Se trata de un trabajo muy técnico y aquí no funcionan las leyes del mercado; el contratante del servicio no tiene elementos de juicio para decidir.  El empresario puede intuir que profesionales o que empresas le pueden prestar un servicio de calidad y seguridad y puede optar por ello o buscar solamente a quien se lo ofrezca al menor coste. Sabe que ambas cosas no son muy compatibles, pero de ambos modos, teóricamente está cumpliendo la ley. Por este motivo, lo lógico sería que la administración garantizara y exigiera unos mínimos a estas empresas y vigilara su cumplimiento, como se hace para los servicios de prevención en materia de prevención de riesgos laborales o de las autoescuelas y aseguradoras o las ITV en prevención de accidentes de tráfico.

¿Facilita la administración y la inspección el acceso a las empresas sanitarias responsables del desarrollo de estos sistemas?

Este servicio, por ley, debe ser prestado por profesionales sanitarios titulados y colegiados (Ley 33/2011, General de Salud Pública), y si lo hacen a través de una empresa, al tratarse de un servicio profesional, ésta debería estar constituida como Sociedad Profesional (Ley 2/2007 de sociedades profesionales) y estar inscrita en los colegios profesionales que correspondan y, al ser un servicio sanitario, debería estar acreditada y registrada en el Registro de Empresas y Servicios del Servicio Canario de la Salud (Real Decreto 1277/2003, sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios,  Decreto 225/1997, de acreditación de centros sanitarios en Canarias). El tipo de relación que se establece entre estas empresas de servicios y los establecimientos alimentarios debería formalizarse mediante un contrato que defina el alcance, las condiciones técnicas del servicio y las garantías, entre otras de un seguro de responsabilidad civil (Ley 17/2009, Directiva de Servicios).

Pero la realidad es que aunque hay un registro oficial de empresas que prestan servicios sanitarios y listados de sociedades profesionales en los Iltres Colegios Oficiales, los inspectores no manejan esta información y cuando los empresarios les piden información o no saben que decir o recomiendan a sus amigos. Sin embargo, en el mercado hay más de un centenar de empresas y/o profesionales independientes que ofrecen estos servicios. Muchas de estas empresas son pseudo-empresas (tienen un nombre comercial pero no existen como tales) o empresas auxiliares (por ejemplo, empresas de control de plagas) o profesionales o que se dicen profesionales sin serlo, que ofertan y prestan estos servicios.

¿Vigila la inspección de sanidad que los APPCC son desarrollados por profesionales o por empresas que pueden ofrecer el servicio y que cumplen con la legalidad?

La respuesta a esta pregunta es un rotundo NO. La inspección, con mayor o menor esfuerzo intenta ver las condiciones higiénicas y estructurales en las que se desarrollan las actividades de las empresas de alimentación y, a veces, valoran la existencia de los sistemas APPCC sin entrar en detalles de quién y cómo los desarrollan. Nadie controla ni vigila si el o los responsables de la elaboración del sistema APPCC disponen de los profesionales colegiados, si cotizan o pagan la seguridad social, si tienen un seguro de responsabilidad civil, o si el servicio lo prestan mediante un contrato legal o ilegal (“en B”).

La inspección no se apoya en las empresas que han de prestar el servicio, obvian, seguramente por falta de directriz y estrategia, su existencia y en general las ignoran. Nadie vigila, por tanto, si estas cumplen con las condiciones mínimas.

En estas condiciones se me ocurre comparar este sector con el de seguridad vial: Imaginemos que la Dirección General de Tráfico no tuviera información de dónde ni cómo se producen la mayoría de los accidentes; que ni siquiera sabe cuántos se producen ni con que gravedad. Imaginemos que su brazo de control, la Guardia Civil de Tráfico, fuera la que determinara si el carné de conducir es válido o no según su criterio personal, y exigiera lo mismo al conductor de una bicicleta que al conductor de vehículo escolar, imaginemos que las autoescuelas y los ingenieros de tráfico dieran los carnés de conducir cada uno según su propio criterio, que igual da que lo emita una autoescuela con un sistema serio y responsable que la que prácticamente lo regala por tres duros en internet sin ninguna exigencia para su obtención y sin demostrar cualificación alguna; imaginemos que nadie vigilara ni exigiera el cumplimiento de la ley a las empresas responsables de los sistemas de formación de los conductores, ni para el sistema de acreditación de sus conocimientos, ni para el sistema que valida las medidas de seguridad de los vehículos, y que al final para que todos estos requisitos fueran dados por buenos dependiera exclusivamente del Guardia Civil de Tráfico de turno cuando para al conductor mientras conduce, interpretando, además, si la conducción es correcta o no.

Sería un sistema caótico y se desarrollaría un mercado de servicios feroz y altamente ineficiente desde el punto de vista de la prevención y el control. Serían pocos los que irían a las autoescuelas serias y responsables para obtener el carné: para que ir, si pueden obtenerlo sin estudiar, sin examen y  mucho más barato, y tiene el mismo valor, tanto si es para conducir una motocicleta que para un transporte público o de mercancías peligrosas. Para que ir a una ITV seria, si mi vecino me firma que el vehículo está bien y eso vale. ¿Cuánto tiempo durarían las autoescuelas serias y las empresas de ITV rigurosas en un mercado de estas características?

Algo así es lo que pasa en el sector de control e inspección alimentaria.

De esto se derivan fundamentalmente tres cosas, que no van precisamente en beneficio del control y de la salud pública:

  1. Un mercado feroz. Si cualquiera, con formación o sin ella, con acreditación o sin ella, con capacidad o sin ella, sin estar colegiado, sin responder a estándares profesionales, sin estar de alta como empresa o en la seguridad social y sin disponer de seguro de responsabilidad civil, puede ofrecer un servicio tan especializado como es el sistema APPCC a las empresas porque nadie lo vigila, lo que determinaría que se contratara el servicio sería sólo la economía y no la seguridad y siempre será más barato aquel que no disponga de profesionales colegiados, que haga los análisis de los alimentos con métodos no garantizados, que no disponga de seguros, etc.

Pero el mercado no puede funcionar para este tipo de servicios. La asimetría de la información es importante: los receptores del servicio (los establecimientos de alimentación) pueden intuir pero no pueden valorar la calidad del mismo, dependen de lo que le diga el técnico que es quien tiene la información, y hay mucho charlatán interesado. Al final lo que prima es el PRECIO y no la seguridad ni la calidad.

A diferencia de un mercado normal, las empresas que mejor lo hacen están en desventaja y terminarían hundiéndose o prestando el servicio sólo a unos pocos empresarios muy responsables.

  1. Falta de rigor y florecimiento de actitudes despóticas por parte de la inspección. Si el inspector no aplica criterios objetivos y es él en cada caso el que valida el sistema aplicado y determina si la empresa prestadora de servicios es válida sin tener un criterio previamente definido, se presta al abuso de poder, al tráfico de influencias y al cohecho. Y estas cosas pasan.
  2. Mal desarrollo del modelo en detrimento de la calidad y la seguridad

 

Y una conclusión para la salud: FALTA DE CONTROL EFECTIVO, como se demuestra con las cifras.

 

¿NEGLIGENCIA?

La Real Academia Española de la Lengua define negligencia como descuido, falta de ocupación y falta de aplicación.

Cuando se investiga un brote de origen alimentario, siempre se termina detectando negligencia en algún punto de las operaciones realizadas en la preparación de los alimentos.

Pero este análisis es insuficiente para determinar las verdaderas causas del brote y determinar si la negligencia termina en el operario que prepara los alimentos y en definitiva, en la cocina.

En mi opinión es negligente la administración por falta de transparencia y de información y por no poner en marcha las medidas que la ley le exige para que las cosas funcionen bien, es negligente por falta de control y por hacer un mal ejercicio de vigilancia y asesoramiento.

Pueden ser negligentes, incluso temerarias e imprudentes o realizar intrusismo profesional,  las empresas prestadoras de servicios si lo prestan sin cumplir las garantías y sin el cumplimiento de la legalidad ni con la pericia técnica adecuadas. Y esto sucede.

Pueden ser negligentes los establecimientos si, sabiendo lo importante que es el buen control para garantizar la seguridad, obvian los criterios de calidad y sólo se fijan en la economía y en el ahorro a corto plazo a la hora de adoptar medidas de tipo preventivos y de control sanitario y a la hora de contar con sus asesores.

Puede ser negligente el responsable de la cocina que, sabiendo lo que tiene que hacer, no lo hace o lo hace mal y/o no vigila que sus operarios hagan lo correcto.

 

Todavía queda mucho por andar en este camino.

Animo desde aquí a los ciudadanos y a la sociedad civil para que exija, sobre todo en las instituciones como los colegios, las residencias de ancianos, las instituciones, establecimientos colectivos, etc. que se informen y exijan la correcta aplicación de las medidas que garantizan la seguridad de aspectos como el control alimentario, del agua de consumo, y exijan a la autoridad sanitaria que ejerza su papel.

 

 

 

Conflicto de intereses: José Luis Arocha Hernández es responsable de la empresa GYD. Asesores en Salud Pública, empresa inscrita en el registro de empresas sanitarias de salud pública del Servicio Canario de la Salud.

Constituida societariamente como Sociedad Limitada Profesional.

 

Las Palmas de Gran Canaria, a 14 de mayo de 2014

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